29/3/12

Fibromialgia


Es muy frecuente en nuestro país, y se basa en 5 puntos: 

1. Reumatismo extraarticular generalizado: se llama así porque no afecta a las articulaciones sino a las estructuras que rodean a la articulación como músculos, tendones, ligamentos y bursas, es decir, múltiples alteraciones al mismo tiempo. 
2. Dolor músculo esquelético difuso y crónico (se asocia con 3° y 4°) .
3. - Alteración del patrón normal del sueño.
4. Alteraciones psicológicas y de personalidad .
5. Presencia de puntos dolorosos al examen físico.

* Patogenia:
En la actualidad no existe una patogenia uniforme que explique todo esos eventos de la enfermedad. En algunas poblaciones como en Noruega tienen una alta prevalencia de esta enfermedad.
 
Para explicar porqué se produce la fibromialgia, existe una teoría antigua que presenta una forma sistemática de las características de la enfermedad y cómo se produce el dolor músculo esquelético crónico y difuso.

- Teoría psicógena:
Según la teoría psicogénica, fibromialgia, empieza con una alteración psicológica, produciendo alteraciones en el patrón del sueño, específicamente en las fases finales del sueño NO REM y produce en primer lugar espasmo muscular durante las noches sin que el paciente lo note y también la serotonina está baja en el SNC y hace que el umbral de conciencia también disminuya y por lo tanto el paciente va a ser más sensible al dolor.
Sumando el espasmo muscular junto con un aumento de la sensibilidad van a originar un dolor músculo esquelético crónico y consiguientes alteraciones psicológicas, formando un círculo cerrado, del cual sufren los pacientes con fibromialgia.

- Teoría de amplificación central y periférica del dolor:
Esta teoría se basa en un espasmo muscular, anormalidades periféricas y tisulares que producen un incremento de Imput nociceptivo periférico que trae como consecuencia un aumento de winup central produciendo una sensibilidad central.
Por tanto la depresión y las alteraciones psicológicas van a incrementar la sensibilidad central, lo que ocasiona que se acentúe más el dolor periférico, produciendo además las anormalidades periféricas tisulares.

En esta teoría la serotonina no es el único neurotransmisor involucrado.

* Clínica:
Es simple siendo el síntoma principal el dolor músculo esquelético crónico y difuso que abarca amplias zonas del cuerpo. Y si preguntamos al paciente en donde le duele, el paciente no va a señalar con un dedo sino con toda la palma de la mano y en todo el cuerpo.

El dolor en este caso es el motivo más frecuente en la consulta, este dolor en algunos pacientes puede ser leve o intolerable. Dentro del cuadro clínico el 100 % se presenta como dolor músculo esquelético difuso, y cerca al 100 % de pacientes presentan rigidez matutina, cansancio matinal, un porcentaje mayor al 50 % de pacientes nos refiere que en las mañanas al levantarse presenta además de dolor y cansancio, una sensación de hinchazón en los dedos, pero al examen físico no vamos a encontrar tenosinovitis, derrame articular ni tampoco ningún signo de inflamación de articulación.

El otro síntoma importante es alteración en el sueño en la cual el paciente puede estar dormido y de pronto se despierta por cualquier ruido, o por ejemplo en la mañana cuando alguien enciende la luz, alteraciones psicológicas, mas o menos en un 20 a 40 % de pacientes tienen parestesias y síntomas temporomandibulares, que son bastante comunes en ellos, así como eritema reactivo e hiperestesia cutánea.

* Localización de los Puntos dolorosos:
El saber ubicarlos y palparlos hace el diagnóstico simple. Son 9 pares de puntos dolorosos, simétricos: 2 en los occipitales, 2 en los cervicales bajos, 2 en los trapecios, 2 en los supraespinosos, 2 en el segundo condrocostal, 2 no en los epicóndilos laterales sino a 2 cm por debajo de los epicóndilos laterales, 2 en los glúteos, 2 en el trocánter mayor y 2 en el borde externo de las rodillas.

El punto doloroso más frecuente no es en el epicóndilo lateral sino a 2 cm por debajo de los epicóndilos laterales, también el supraespinoso, el 2° condrocostal, punto lateral del omóplato, punto del glúteo externo, punto del trocánter mayor y el punto de la rodilla localizado sobre el ligamento lateral externo de la rodilla.

La manera más recomendable de examinar es la siguiente: si examinamos el epicóndilo lateral, ese punto está a 2cm. por debajo, una vez localizado el punto doloroso lo que se hace es ejercer presión, teniendo en cuenta que siempre debe ser individual porque el umbral del dolor cambia de una persona a otra. Entonces al examinar primero hay que buscar un área de resistencia cercana y empezar a palpar esa área y cuando el paciente dice “¡¡¡AU!!!” es porque ya presenta el umbral del dolor, y si retiramos el dedo de ahí vamos a ver cómo el dolor se presenta en las dos terceras partes de esa zona.

Cuando examinamos los puntos dolorosos vamos a encontrar el famoso signo del “salto” o “sobresalto” en el cual el paciente al ser examinado salta ó con un reflejo de retiro el paciente salta, no en todos los puntos pero si en algunos los vamos a encontrar. En fibromialgia hay que tener en cuenta que mientras más puntos dolorosos presenta un paciente, entonces el dolor es más severo.

Vamos a encontrar fibromialgia en niños y en también en ancianos, siendo más común en mujeres post-menopausia (climaterio).

Un paciente con fibromialgia no sólo tiene fibromialgia sino puede también presentar asociaciones clínicas como:

- Síndrome de hipermovilidad articular: hay una laxitud articular, hay un mayor movimiento de la articulación y eso no es bueno, eso sería bueno para una chica que estudia balet, pero aún así el aumento de la movilidad articular se asocia con el engrosamiento de la superficie del cartílago articular y se socia con el desarrollo de una osteoartritis de edad más temprana y comúnmente con el cuadro de fibromialgia.

- Disfunción temporomandibular: es una asociación frecuente, el paciente manifiesta que tiene problemas al masticar, y si le pedimos que cierre y abra la boca, se va encontrar dificultad en la apertura o cierre. Se debe a que el paciente con fibromialgia generalmente cruje durante la noche, y nos damos cuenta, y si miramos los ápices dentales vemos que al momento de cerrar no encajan los dientes, y esto origina contracción continua en la articulación temporomandibular y termina por dañarlo. Esta contractura traba y produce torsiones. Cuando encontramos crujir en una persona hay que buscar una causa de fibromialgia, y pensar en hipermovilidad articular en una artritis psoriásica, ya que es la causa más frecuente. Aquí le vamos a dar analgésico cuando le duela, y si le damos relajante muscular es posible que mejore el paciente, y si no mejora con eso hay que darle Amitriptilina y si no mejora con amitriptilina hay que colocarle una férula durante las noches.

Un paciente con bruximia (rechinar de dientes involuntariamente durante las noches) al final lleva una disfunción temporomandibular con artrosis y por lo tanto genera un dolor intenso y la persona se ve obligado a comer con cañita.

- Síndrome de intestino irritable: también se asocia frecuentemente con fibromialgia al igual que el Síndrome de fatiga crónica.

- Cefalea tensional y migraña: son las 2 asociaciones más comunes en fibromialgia, acompañados de sensibilidad a químicos y alergias, dolor pélvico crónico y cistitis intersticial.

- Síndrome doloroso miofacial: si examinamos un músculo vamos a encontrar contracción muscular y dolor, y éste se asocia con una banda palpable, por ejemplo hay dolor en el músculo interescapular, palpamos el músculo interescapular y se encuentra una banda como si fuera una contractura muscular, presionamos esa banda y evoca o despierta el síntoma del paciente.

¿Por qué se produce un síndrome miofacial?
Cuando las fibras musculares se contraen y se relajan, se entrecruzan, y cuando tienen un esfuerzo brusco, las fibras musculares se estiran y algunas se rompen, las fibras musculares se ponen una detrás de otra y eso genera una mayor presión, explicando la banda palpable y también el dolor a la palpación que se va a encontrar en esa área.

En el síndrome miofacial, vamos a encontrar en un porcentaje de pacientes el “Punto en gatillo” y un punto gatillo no es un punto doloroso, en fibromialgia si presionamos un punto doloroso duele el área donde se está presionando, en cambio si presionamos en un punto en gatillo, el dolor se va a ir en otras partes del cuerpo es decir hay dolor pero con diferente dirección, es un dolor irradiado.

Punto doloroso diagnostica Fibromialgia.
Punto gatillo diagnostica Síndrome miofacial.

En el síndrome miofacial puede relajarse el músculo o la banda palpable si usamos “Xilocaína” en esa banda palpable.

Enfermedad hereditaria del tejido conectivo, hay que tener en cuenta ya que también se asocia con fibromialgia.
* Fibromialgia - Criterios diagnósticos:
El paciente tiene que tener dolor músculo esquelético generalizado y que tenga por lo menos 11 de los 18 posibles puntos dolorosos a la palpación durante el examen físico. Algunos pacientes no tienen 11, tienen 7 ó 6 y si tienen un cuadro compatible entonces hay que empezar el tratamiento.

¿Cómo se define dolor generalizado?
Se define dolor generalizado cuando exista dolor por encima y debajo de la cintura, al lado derecho e izquierdo del cuerpo y a nivel de la columna cervical o columna lumbar, o sea le duele casi todo el cuerpo al paciente.

* Formas clínicas de Fibromialgia:
Hay 5 formas clínicas en fibromialgia: 
1. Generalizada: Es la más frecuente, se relaciona con que al paciente le duele todo el cuerpo y por eso vienen a consulta, y si buscamos los puntos dolorosos lo vamos encontrar.

2. Axial: Es menos frecuente que la forma generalizada, los pacientes vienen a la consulta por dolor lumbar, o por dolor cervical y el paciente manifiesta que duerme mal, y si buscamos puntos dolorosos lo vamos a encontrar. 

3. Articular: Es más frecuente en mujeres por encima de los 60 años, y vienen a la consulta por dolor en las articulaciones de la mano, dedos, y cuando examinamos hay dolor en las interfalángicas proximales y distales. ¿Qué sucede en estos pacientes? En esta forma articular, la fibromialgia se presenta con temprana y eso hace que aumente la sensibilidad de dolor que el paciente experimenta suele localizarse en las articulaciones pequeñas de la mano. En esta forma articular también hay puntos dolorosos positivos. 

4. Miálgica: Es una forma rara, y se ve 1 ó 2 veces al año, y vienen a consulta por debilidad muscular más que dolor, y también encontramos puntos dolorosos positivos en estos pacientes. 

5. Neurovascular: Prácticamente ya nadie lo clasifica como neurovascular pero es importante saberlo: Los pacientes con fibromialgia tenían además una alteración inmunológica por ejemplo unos pacientes tenían la enfermedad de Raynaud, Látex (+), ¡¡¡estos datos de laboratorio no existen!!!, porque en fibromialgia todos los datos de laboratorio se encuentran normales, lo que sucede en es lo siguiente: Cuado un paciente va hacer lupus o AR va a tener debilidad, cansancio, alteraciones psicológicas y el paciente se deprime, y esta depresión dispara la fibromialgia. 

Los pacientes que tienen lupus ó AR ó Síndrome de Sjögren meses antes ya tienen el cuadro clínico de fibromialgia, por eso es que un paciente con fibromialgia va a desarrollar meses después un cuadro de AR ó lupus eritematoso sistémico sin que exista ninguna asociación entre esas 2 enfermedades.

* Fibromialgia puede ser primaria o secundaria:
- La forma primaria de fibromialgia: es cuando el paciente sólo tiene fibromialgia.
- La forma secundaria es cuando la fibromialgia se asocia con una segunda enfermedad, por ejemplo una chica de 20 años con AR severo, además dolor crónico, empieza a deformarse y la chica se deprime, y produce fibromialgia como consecuencia de la AR. En este caso hay que tratar por separado ambas enfermedades y eso es importante porque en nuestro país el 30 % de pacientes con AR van a desarrollar fibromialgia (por la depresión).

“Paciente que nace con fibromialgia, muere con fibromialgia”

Los pacientes se encargan en el curso de sus vidas de producirse fibromialgia, por ejemplo: la dejó el esposo, ahí empieza la fibromialgia; lo botaron del trabajo, producen fibromialgia ó se peleó con su amigo y produce fibromialgia y si tratamos al paciente entonces el paciente va a mejorar. Meses después nuevamente el paciente comienza a tener fibromialgia, lo tratamos y bajan los síntomas y después nuevamente presenta fibromialgia. 

Uno de los factores para que se produzca la fibromialgia es el estrés, por ejemplo la relación conyugal puede producir un estrés y por eso hay que tratar al paciente.

* Tratamiento efectivo:
En primer lugar es necesario una buena relación médico paciente, los antiflamatorios, corticoides, analgésicos no funcionan. Si conversamos con el paciente nos dice que empezó su fibromialgia cuando se peleo con su pareja, luego cuando le asaltaron o sea casi siempre va relacionado con problemas extras. Tampoco es bueno mandarlo al psicólogo o psiquiatra.

"El medicamento de elección para la fibromialgia en la actualidad es la Amitriptilina", el cual es un antidepresivo tricíclico (ATC), en dosis que varían de 25 – 50 mg/ d.

Hay 2 alternativas: la Pregabalina de 75 – 150 mg/d ó Ciclobenzapina de 10 – 30 mg/d. 

¿Por cuánto tiempo tratar?
Por el tiempo en el que el paciente tiene los síntomas.

Aldo Luyo Rivas.


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