ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rafael
Argueta L. (a) Rafael Argueta G (b) Ana María Berlín G (c).
RESUMEN
El dolor es un
fenómeno complejo y multidimensional mediado por procesos psicoquímicos en el
sistema nervioso periférico y central, cuya percepción puede modificarse
considerablemente a través de una serie de mecanismos que incluyen, entre
otros, fármacos, estímulos ambientales, procesos cognoscitivos y emocionales,
así como condiciones sociales y culturales.
La gran parte de los
agentes farmacológicos que se utilizan en odontología tienen por objeto
controlar la angustia y el dolor. En términos generales, la eliminación de la
sensación de dolor en el ámbito dental requiere el bloqueo de la percepción del
dolor por vía periférica mediante anestesia local, o por vía central con
anestesia general.
PALABRAS CLAVE: Dolor, odontopediatría, anestesiología, odontología, algología.
INTRODUCCIÓN
Los términos de dolor y ansiedad describen dolor y miedo, y una conducta
inquieta. Por que el dolor y la ansiedad en los niños estan correlacionados, no
pueden ser evaluados independientemente. El dolor tiene componentes sensitivos,
emocionales, cognitivos, y conductuales, que estan relacionados con el medio
ambiente, el desarrollo sociocultural y factores contextuales; es un concepto
complejo multidimensional que puede variar en calidad, intensidad, duración,
localización y desagrado. Los niños manifiestan diferentes niveles de dolor por
el mismo estimulo (inyección anestésica). La ansiedad por otro lado se define como una
presencia de emociones o conductas durante el tratamiento dental, causada por
dolor, miedo, y estrés anticipado a una situación. La ansiedad causa un daño
físico. (1)
El dolor es definido
como una experiencia emocional desagradable y como tal depende de vivencias
previas que van incluso desde el segundo y tercer trimestre de gestación, donde todas las vías
necesarias para la nocicepción estan desarrolladas, de manera que al nacer
todas las vías aferentes de la médula y los receptores, asi como los
neurotransmisores, estan listos para que el niño sienta dolor.
ANALGÉSICOS
En condiciones
ideales estos deben aliviar el dolor sin alterar de manera importante el estado
de conciencia. Los analgésicos actúan en la periferia donde se percibe el
dolor, o bien, de manera central en el cerebro y la médula espinal. Casi todo
el dolor dental pediátrico puede tratarse con agentes no narcóticos de potencia
relativamente baja. (2)
Después de clasificar
si el dolor es leve, moderado o severo, se decide si se utiliza analgésicos no
esteroideos para dolores leves a moderados (ibuprofeno) o la morfina para el
manejo del dolor severo.
Manejo farmacológico
del dolor en niños:
En los niños mayores
de 2 años, todo aquello que contribuya a disminuir el estrés es coadyuvante al
manejo farmacológico del dolor. Es muy importante conocer que en los infantes
las inyecciones intramusculares están proscritas, debido a que son el mayor
fenómeno estresante y producen más dolor físico y emocional, volviéndose
experiencias negativas y desastrosas. No cabe en la cabeza de nadie la
“analgésica algésica”: producir dolor para quitar dolor.
Manejo Farmacológico
del dolor con medicamentos no opioides:
El acetaminofen es el
analgésico mas utilizado en niños. Su efecto analgésico es por inhibición del
receptor de N- metil-d-aspartato (NMDA) y el antagonismo de la sustancia P a
nivel espinal. En realidad su efecto analgésico es débil y solo sirve para
dolores leves a moderados. La dosis es de 20mg/kg y manteniendo de 10 a 15mg/kg
cada 6 horas vía oral. Maximo 90mg/kg. La dosis tóxica es de 300mg/kg/día.
Los AINES aprobados
por la FDA para uso pediátrico en E.E.U.U., son el ibuprofeno, naproxeno y tolmetin.
Y en otros países el diclofenaco y ketorolaco. El ibuprofeno es igualmente
efectivo pero mejor tolerado que el AAS en niños y está disponible en
preparaciones oral o rectal (4-10mg/kg
por dosis cada 8 horas). El ketorolaco a dosis de 0.5mg/kg en niños,
provee concentraciones plasmáticas compatibles con el efecto analgésico máximo
en adultos. Se puede utilizar por vía IV o IM. No se recomienda su uso en niños por
episodios de sangrado, nefropatías y gastritis que se han reportado. Cuando se
utiliza, la dosis debe ser menor de 0.5mg/kg cada 6 horas, máximo 48 hrs. de uso,
nunca combinar con otros AINES y su uso está contraindicado en niños
hipovolémicos o con riesgo de sangrado. El ácido acetilsalicilico es efectivo en el dolor de leve-moderado, pero su uso ha
decrecido en niños por su efectos como gastritis, disfunción plaquetaria
irreversible y por el síndrome de Reye. La dosis estandar es de 10-15mg/kg
cada 6 horas.
Medicamentos opiodes:
Son medicamentos
ideales para el tratamiento del dolor severo. La morfina es el punto de
comparación de todos ellos. El fentanil es 100 veces más potente que la
morfina, la meperidina es 10 veces menos potente y la metadona es equipotente.
(3) La efectividad en el control del dolor es un factor
importante en odontología. La gente que acude a un tratamiento dental, no
debe ser dañada, y más en los niños se debe evitar. Muchas investigaciones se han llevado a cabo
referente a la aplicación de anestesia tópica en niños, pero no se ha
encontrado alguna diferencia con la aplicación del anestésico inyectado, ni con
las concentraciones.
La Academia
Americana de Odontopediatría (AAPD) no incluye una guía para el control del
dolor, solo se refieren al manejo de la conducta y de la sedación, en los
cuales se incluye este tema. El dolor es un fenómeno multidimensional, y su
tratamiento en los niños refleja tanto la naturaleza del dolor y la actitud hacia la evaluación con respecto a
los niños. Para el Odontopediatra la edad del niño, el sexo, los síntomas, y la
ansiedad ante la inyección; la dosis inicial del anestésico administrada, el
tratamiento planeado, el procedimiento operatorio realizado, el uso de óxido
nitroso, o la sedación, y la pre-medicación oral, todos son aspectos
importantes para el control del dolor. Estos factores pueden ser clasificados
dependiendo del dentista o de la conducta
del niño. Las investigaciones concluyen que el control del dolor en niños es
mas por el manejo de la conducta, que de un procedimiento como tal. (4)
La AAPD intenta con estas pautas ayudar a los odontólogos en el uso de la anestesia local para el control del
dolor en bebes, niños y adolescentes. La
anestesia local es la pérdida temporal de la sensación incluyendo el dolor en
alguna parte del cuerpo donde es aplicada tópicamente o inyectada, sin perder
el estado de conciencia. La prevención del dolor durante el procedimiento
dental puede incrementar la relación entre el paciente y el dentista; crear
confianza, calmar la ansiedad y el miedo, y promover una actitud positiva al
tratamiento dental. La técnica anestésica empleada es una importante
consideración en la conducta del niño. La edad apropiada, la distracción, el
uso de anestesia tópica, una apropiada técnica de infiltración, y el óxido
nitroso/analgesia-oxígeno/ansiolíticos pueden ayudar a obtener una experiencia
positiva durante la administración de la anestesia local. En Odontopediatría el
profesional dental debe aplicar una dosis adecuada (según el peso) y así minimizar la toxicidad y la duración de
la anestesia, la cual puede manifestarse por un trauma en los labios o en la
lengua.
Varios anestésicos locales son
adecuados para el manejo del dolor en el paciente. Hay 2 tipos de anestésicos
locales según su composición química: 1) ésteres (procaína, benzocaína,
tetracaína); 2) amidas (lidocaína,
mepivacaína, prilocaína, articaína). Los anestésicos locales son vasodilatadores
que eventualmente se reabsorben en la circulación, donde su efecto sistémico
está relacionado con los niveles en el plasma. Los vasoconstrictores se
adicionan al anestésico local para crear vasoconstricción de los vasos
sanguíneos en el área de la inyección. Estos evitan que el anestésico local
pueda pasar rápidamente al torrente sanguíneo, disminuyen la toxicidad del mismo, y
prolongan la acción del anestésico en el área.
La epinefrina está contraindicada en pacientes con hipertiroidismo. La
dosis debe ser mínima en pacientes con antidepresivos. La levonordefrina y
la norepinefrina estan absolutamente
contraindicadas en estos pacientes. Pacientes con problemas cardiovasculares,
disfunción tiroidea, diabetes, con antidepresivos tricíclicos, o con
fenotiazinas puede requerir una consulta médica para determinar la necesidad
del anestésico sin vasoconstrictor. Los anestésicos tipo amida estan
contraindicados en pacientes con antecedentes de hipertermia maligna. Los
anestésicos amidas locales que estan disponibles para uso dental son la
lidocaína, mepivacaína, articaína, prilocaína, y bupivacaína. La
contraindicación para este tipo de anestésicos de ser usados es solo sin son
alérgicos, y lo cual es extremadamente raro. El uso de bupivacaína está
contraindicada en niños con problemas psicológicos o mentales por su prolongado
efecto, lo que incrementa el riesgo de heridas en la mucosa. La prilocaína está
contraindicada en pacientes con metahemoglobinemia, anemia de células
falciformes, anemia, pacientes con síntomas de hipoxia o pacientes que reciben
acetaminofén o fenacetina, los cuales elevan los niveles de metahemoglobinas.
(5)
RECOMENDACIONES
Anestésicos Tópicos:
La aplicación de estos puede minimizar el dolor del sitio de
aplicación del anestésico local. Los anestésico tópicos son efectivos en
tejidos superficiales (2 a 3mm de profundidad) de ésta forma se minimiza la
penetración de la aguja en la mucosa oral. Una variedad de agentes anestésicos
tópicos se pueden encontrar en gel, líquido, pomada, parches y en sprays. La benzocaína tópica está manufacturada en
una concentración del 20%, la lidocaína está disponible en solución o pomada al
5%, y en spray al 10%. La benzocaína tiene un rápido efecto. También están disponibles anestésicos locales
compuestos; los dos más comunes contienen 20% de lidocaína, 4% de tetracaína, y
2% de fenilefrina; o 10% de lidocaína, 10% de prilocaína , 4% de tetracaína y
2% de fenilefrina. Estos son utilizados en ortodoncia para la colocación de
mini-implantes, y en odontopediatría para anestesiar la mucosa palatina antes
de la inyección o para la extracción de un diente temporal sin la necesidad de
inyectar.
Técnicas suplementarias para
obtener anestesia local:
La mayoría de los procedimientos para la anestesia local en Odontopediatría
incluye los tradicionales métodos de infiltración o bloqueo troncular con una
jeringa dental, cartuchos y agujas. Otras alternativas que hay incluyen la
liberación del anestésico a través de un control computarizado, técnicas
periodontales (intraligamentaria, o
peridental), sistemas sin agujas, inyecciones intraseptales o intrapulpares. Éstas técnicas puede proveer confort de la inyección y controlar el rango de
administración, la presión y la localización de la solución y resultar exitoso
y hay más control de la anestesia. Se ha
reportado que anestesia local reduce el dolor en la recuperación
post-operatoria después de la anestesia general. (5)
Anestesia Local:
El efecto primario de
los anestésicos locales consiste en penetrar por la membrana de la célula
nerviosa y bloquear la entrada de los iones de sodio relacionados con la
despolarización de la membrana. Las fibras nerviosas pequeñas suelen ser más
susceptibles al inicio de acción de los anestésicos locales que las de mayor
tamaño. Por consiguiente, la sensación de dolor es una de las primeras
modalidades que debe bloquearse, seguida de frío, calor, tacto y presión. El
tipo de procedimiento anestésico regional (local) que se utiliza es otro factor
importante para establecer las características necesarias del fármaco. El
inicio y la duración de cada uno de los agentes varían si son de uso tópico,
por infiltración o para bloqueos nerviosos mayores o menores, en tanto que la
potencia no sufre alteración. La adición de vasoconstrictores a la solución
anestésica también modifica el tiempo de inicio, la duración y la calidad del
bloqueo, ya que los vasoconstrictores, como la adrenalina, reducen la velocidad
de absorción del medicamento, por disminución del riego sanguíneo a los
tejidos, lo cual prolonga la duración de la anestesia producida y la frecuencia
con que se alcanza y se mantiene. En los
pacientes pediátricos es necesario el vasoconstrictor, debido a que el mayor
gasto cardiaco, perfusión tisular y velocidad metabólica basal tienden a
eliminar la solución anestésica local de los tejidos y llevarla a la
circulación sistémica más rápidamente, produciendo menor duración de acción y
acumulación más rapida de niveles tóxicos en la sangre. Uno de los mas comunes temas para el control
de dolor es la aplicación de la anestesia local, y la aplicación de un
anestésico tópico en la mucosa oral en el sitio de la inyección. Sin embargo la
anestesia tópica no elimina completamente la sensación de la penetración de
aguja y la liberación del anestésico, pero puede llegar reducir el dolor y la
ansiedad a las inyecciones en el niño. Uno de los factores más críticos es
aumentar la eficacia de la anestesia tópica manteniendo el mayor contacto con
la mucosa oral. Muchos de los anestésicos tópicos usados en odontología vienen
en gel, el cual puede ser difícil de
colocar en el sitio y ser diluido por la saliva. Esto puede ser evitado
utilizando el Denti-Patch, que consiste en lidocaína de liberación sistémica
transoral, el cual ha sido aprobado por la FDA, para ser utilizado como
anestésico tópico en las membranas mucosas de la boca. El Denti-Patch es un
parche mucoadhesivo que contiene 46.1 grs. de lidocaína (20% de concentración).
Este parche es un medicamento colocado en un sitio específico que
maximiza el efecto de la lidocaína difundiéndose por la mucosa, reduciendo así
el dolor de la inyección. Su efecto anestésico se alcanza a los 2.5 minutos
después de su aplicación. Y el parche puede dejarse en el sitio por más de 15
minutos. Los anestésicos tópicos pueden ser utilizados como una herramienta
efectiva en la población infantil. Se debe tener en cuenta las posibles
reacciones adversas asociadas con la toxicidad del anestésico. Esto es
particularmente importante ya que este producto contiene una mayor cantidad de
anestésico que los geles tradicionales.
Las complicaciones asociadas con la toxicidad de los anestésicos son
raras, pero se ha reportado severas toxicidades en el uso de estos en
odontología. Preocuparse por la toxicidad de los anestésicos en los niños es
importante sobre todo cuando se usan conjuntamente con sedantes (meperidina e
hidrato de cloral), estos pueden aumentar la toxicidad de la lidocaína. LA AAPD
recomienda que la dosis máxima por peso
debe ser calculada para cada paciente antes de los sedantes y así evitar dosis
excesivas administradas. (6)
Investigaciones previas han
examinado algunas variables que pueden involucrarse con el dolor en la
anestesia local y evaluaron las posibles soluciones para minimizar la molestia
durante el tiempo de la inyección. Entre estas variables se incluyen la
distensión del tejido, la velocidad de la inyección, y las características del
paciente. Los efectos de la temperatura del anestésico también se han
examinado, se observó que al aplicar un anestésico templado-tibio, reduce el
dolor, en comparación con la solución a temperatura normal. (7)
Cuando se
establece una buena relación terapéutica con el niño y sus padres y se adoptan
técnicas adecuadas de manejo de conducta, el dolor y la angustia de la mayoría
de los pacientes pediátricos se pueden controlar de manera eficaz con el uso de
anestesia local. Sin embargo, el control del dolor en algunos niños necesita ir
mas allá del bloqueo fisicoquímico de las vías anatómicas que lo conducen,
debido a que este número contado de pacientes es incapaz de tolerar sin
molestias los procedimientos dentales, a pesar de que la anestesia local sea
adecuada. Por consiguiente se requiere adoptar otras medidas para controlar la
angustia en este tipo de casos. El
tratamiento farmacológico en pacientes jóvenes consiste en minimizar o eliminar
la angustia. Se sabe que la anestesia general elimina por completo la angustia
y el umbral de respuesta al dolor. La sedación, según su grado de profundidad,
disminuye relativamente la angustia y facilita la oportunidad para que el
paciente utilice técnicas de afrontamiento aprendidas y la elevación del umbral
de respuesta al dolor.
Sedación Consciente:
Es el nivel de
conciencia con grado mínimo de depresión, en el que el paciente retiene la
capacidad de conservar su permeabilidad respiratoria de manera independiente y
continua, y de responder adecuadamente a la estimulación física o a órdenes
verbales. Para la sedación consciente en odontopediatría se usan 3 grupos de fármacos: sedantes hipnóticos, ansiolíticos
y analgésicos narcóticos.
Los sedantes
hipnóticos son medicamentos cuya acción principal es la sedación o somnolencia.
Los sedantes hipnóticos se clasifican en 2 categorías: barbitúricos, como el
pentobarbital, secobarbital y metohexital; y los no barbitúricos, como el
hidrato de cloral y el paraldehído. El hidrato de cloral de administración oral
solo o en combinación con otros fármacos, es el agente sedante de mayor uso en odontopediatría (25-40mg/kg).
Los ansiolíticos solían
denominarse tranquilizantes menores. El efecto primario de estos agentes
consiste en disminuir o eliminar la angustia y su sitio fundamental de acción
es el sistema límbico , “la sede de las emociones”. Los principales
ansiolíticos son las benzodiacepinas (diacepam, midazolam).
Algunos antihistamínicos, como hidroxicina y
difenhidramina tieneN propiedades ansiolíticas y efectos sedantes e
hipnóticos. Los narcóticos se utilizan como parte de sedación consciente,
debido a su acción básica de analgesia. Entre estos se encuentran la morfina,
meperidina y fentanil.
Sedación Profunda:
Es un estado
controlado de depresión de la conciencia o inconsciencia, de la cual el
paciente no despierta con facilidad. Ésta se puede acompañar de pérdida parcial
o total de los reflejos de protección, como la capacidad de conservar en forma
independiente la permeabilidad respiratoria y de reaccionar de modo intencional
a la estimulación física o a las órdenes verbales.
Anestesia General: (necesariamente realizada por un anestesiólogo):
Es un estado
controlado de inconsciencia, que conlleva a pérdida incluso la capacidad de
conservar sin ayuda la permeabilidad respiratoria y de responder de modo
intencional a la estimulación física o a las órdenes verbales. (2) El manejo
farmacológico del paciente odontopediátrico se puede dividir en dos categorías
generales: 1) Sedación 2) Anestesia General. Aunque las técnicas y el contexto
farmacológico de la sedación y de la anestesia general varía, cada una tiene
sus propias indicaciones para cada paciente y de acuerdo a las necesidades del
profesional. El manejo farmacológico del paciente pediátrico incluye diferentes
factores lo cuales deben ser considerados y entre los que están:
- El riesgo que envuelve un manejo farmacológico en comparación con las técnicas habituales.
- Tener antecedentes del manejo farmacológico.
- Las necesidades dentales de cada paciente.
- Entrenamiento y experiencia del profesional, incluyendo primeros auxilios en niños cuando estén comprometidos.
- Contar con un equipo de trabajo.
- Monitoreo.
- Costo.
- Lugar apropiado.
- Expectaciones de los padres y cambios sociales.
- La naturaleza cognitiva y las necesidades emocionales y personales del paciente.
- Integración de estos factores en el modus operandi (8).
Métodos conductistas para reducir el miedo y la
sensibilidad al dolor:
Se muestran a
continuación 8 métodos que pueden emplear en diferentes situaciones con niños y
adolescentes de todas las edades (9), sin embargo son coadyuvantes que pueden
usarse en asociación con las pautas farmacológicas polimodales que existen
actualmente y que ya hemos mencionado.
BIBLIOGRAFÍA
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Coldwell S, Domoto p, Ramsay D.Effectiveness of local anesthesia in
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- Manual de Odontología Pediátrica. A Cameron R.Widmer. Ed Harcourt. Madrid. 2000, pag 26.
a) M. en C.,
Dipl. En Anest., Dipl. En Anest. Cardiov., Dipl. En Clin. Del Dol., Dipl. En
Anest. Estomatol., Dipl. En Anest. Vet., Dipl. En En Cardiol., Dipl. En
Odontol., Dipl. En Anest. De Urg., Dipl. En Farm. Y Terap. Med., Dip. En Acup.
Vet. Universidad Nacional Autónoma de México. Universidad Autónoma del Estado
de México. Anestesiología. Académico Investigador. Toluca,
Estado de México.
b) M.C. Esp. En
Anest. Subesp. Anest. Ped. Departamento de Ciencias Biomédicas, Facultad de
odontología de la Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM), Toluca,
Estado de México. Académico.
Adscrito al servicio de anestesiología pediátrica del Hospital para el Niño del
DIFEM. Toluca, México.
c) E.C.D., E. Dipl. Odont. Vet. Facultad de
Odontología. Universidad Autónoma del estado de México.
Correspondencia: Pase Tollocan esq.Jesús Carranza s/n, Colonia Universidad, Facultad de Odontología de la UAEM, Toluca, Estado de México.
Correo electrónico: ravetmx13@hotmail.com
Recibido: 24/12/12
Aceptado: 03/01/13
