6/4/12

Parálisis de Bell ó parálisis facial periférica idiopática: lesión y rehabilitación



* Concepto:
Dependiendo del trayecto lesionado del nervio, produce:
· Parálisis de los músculos faciales en la Hemicara comprometida.
· Alteración de la secreción lagrimal y salival.
· Alteración de la sensibilidad gustativa.

Cualquier persona que padece de parálisis facial no sólo padece de una afección física, sino también de una afección psicológica importante, con sentimiento de pérdida de personalidad, identidad, poder y potencia.

La deformación que aparece en la Hemicara y la impotencia del paciente para dominarla le resultan insoportables. Cuando trata de hablar, se siente frustrado por no poder transmitir el mensaje deseado, no sólo a nivel de la mímica sino también de la fonación. Los trastornos aumentan con la masticación y con el habla. Además, si desea expresarse con fuerza, nota cómo el lado sano tira del lado enfermo de su cara, aumentando de esta forma los trastornos.


Esta afección altera la adecuación entre el yo y el superyó del paciente, lo que puede causar trastornos psicológicos más o menos profundos que provocan una angustia grave, a veces enmascarada y causante de depresiones.
 

* Músculos estriados inervados por el VII par:


* Etiología:



* Manifestaciones clínicas: 
1) Disminución o pérdida movimiento en todos los músculos faciales ipsilaterales, superiores e inferiores. Paresia inicial puede progresar a parálisis completa en 1 – 7 días.
2) Ocasionalmente: otalgia y alteraciones sensitivas ipsilaterales.
3) Síntomas acompañantes: Disgeusia, hiperacusia y epífora no real (rebosamiento de lágrimas por alteración de la motilidad palpebral.

* Cuadro clínico - Sistema de Graduación:


* Datos de mal pronóstico:  
- Diferenciar de la epífora real.
- Dolor auricular (VVZ).
- Disacusia (Reflejo estapedial).
- Test Shirmer Patológico.

* Evaluación clínca:



* Rehabilitación de los músculos de la cara:


* Método para facilitar el cierre ocular:

* Sutura cutánea Adhesiva:*

* Plan de rehabilitación:

El número de sesiones no puede determinarse por anticipado, sino que depende de la recuperación. La frecuencia de las sesiones suele ser mensual durante 3 meses, y más tarde, cada 3 meses, hasta conseguir un equilibrio facial que sea reconocido tanto por el paciente como por el terapeuta.


En general, este equilibrio es reconocido por los demás pero no es admitido de la misma manera por el paciente, quien nota el desfase de velocidad entre el lado enfermo y el lado sano. La primera sesión es larga; es preciso prever 1 hora.


Después de haber realizado el informe y las distintas exploraciones necesarias para evaluar la evolución del proceso, se adapta el tratamiento y para ello se proporciona al paciente toda la información posible sobre su enfermedad, para que pueda llevar a cabo su rehabilitación y soportar las molestias lo mejor posible.



* Consejos: 
El paciente recibe una hoja en la que figuran una serie de recomendaciones que le enseñan a cerrar el ojo para protegerlo y evitar las queratitis: oclusión del ojo durante el día si pica, y durante la noche, sistemas que facilitan la oclusión haciendo más pesado el párpado superior.
Se recomienda asimismo el uso de gafas 100/100 UVA UVB, que protejan lateralmente los ojos para evitar el polvo, el viento y la luminosidad. Todos estas medidas de protección pueden aliviar al paciente hasta que comience a trabajar activamente el músculo orbitario ocular. La kinesiterapia tiene en cuenta las distintas fases de la recuperación. 1º fase es la fase fláccida, en la que los músculos son evaluados de 0 a 2 y los músculos dilatadores no presentan ninguna hipertonía después del estiramiento endobucal.


* Adyuvantes:

- Calor: El calor sirve para mantener y conservar la vascularización y los intercambios celulares a nivel muscular, hasta que llegue el impulso nervioso. En realidad, la vascularización sigue estando presente, pero como durante la fase fláccida los músculos son inoperantes, es menos activa. Durante las fases de recuperación, el calor ayuda a evacuar los ácidos lácticos, y durante las fases de hipertonías y sincinesias, sirve para relajar los músculos y por lo tanto para preparar los estiramientos musculares.



¿Qué tipo de calor se puede utilizar?
Se utilizan almohadillas térmicas a base de acetato de sodio. El calor que generan es de 52° C aproximadamente, por lo que no hay riesgo de quemar una piel con sensibilidad normal. Los otros medios están contraindicados porque pueden desecar la córnea, producir quemaduras o hipertensión. Los geles que se calientan en el microondas también presentan riesgos considerables.


* Precauciones:

Antes de aplicar calor, es necesario evaluar la sensibilidad de la cara. Esta sensibilidad depende del trigémino, V nervio craneal que inerva distintos territorios. Se exploran simultáneamente ambos lados, para que el paciente pueda diferenciar la sensibilidad. Ésta puede estar totalmente abolida o disminuida, y también es posible observar zonas sensibles y otras no. Por lo tanto, es necesario prestar mucha atención y en caso de localizar una zona hiposensible o insensible se debe envolver imperativamente la almohadilla térmica con una tela antes de aplicarla sobre la piel.
Por otra parte, la aplicación de calor sobre el ojo, la sien y el cuello está contraindicada por motivos de tipo vascular. El paciente se coloca en decúbito supino o sentado. La almohadilla térmica tiene un tamaño pequeño, generalmente 8 cm de ancho por 10 cm de largo.

* Masajes:

Masaje externo y endobucal y Masaje interno.



* Corrientes de excitación motora:
Como los músculos de la cara son músculos cutáneos, su estimulación favorece las hipertonías y sincinesias. Los músculos dilatadores son los que están situados más cerca del tronco del facial y actúan mucho antes que los músculos constrictores, ya que el punto libre cutáneo se aproxima al punto fijo.


* Últimos adelantos:

- Medicamentos:

El médico se encarga de prescribir los medicamentos. Los productos antimioclónicos son muy eficaces y ayudan a corregir los movimientos anárquicos que aparecen durante la rehabilitación. Los pacientes notan menos los movimientos anárquicos y clónicos, se obsesionan menos e incluso pueden llegar a olvidarlos, salvo en caso de estrés, frío o emoción.


- Imanes:

Los imanes son utilizados por su efecto mecánico, especialmente por el efecto de repulsión cuando su polaridad es idéntica. Se colocan durante la noche para aprovechar el tono basal reducido. Se aplican sobre la polaridad «norte», que alivia la contractura, después de haber calentado la hemicara, a fin de relajar los músculos que trabajan de forma anárquica y acortada y lograr un estiramiento prolongado. Los imanes se colocan en el origen y la terminación de los músculos que se busca estirar y se sujetan con tiras de esparadrapo antialérgico bien separadas, para no inhibir la acción del estiramiento de la piel.


- Toxina botulínica:

Las inyecciones de toxina botulínica Sólo se emplean excepcionalmente en uno o dos músculos, para que éstos «hibernen» y, aprovechando su ineficacia, el paciente pueda recuperar la función de los antagonistas. Los pacientes siempre buscan soluciones fáciles y por lo tanto tienden a pedir la inyección de la toxina. No obstante, es preciso conocer los efectos nocivos de dicho producto sobre los músculos de la cara y saber que después de un plazo más o menos largo, puede aparecer parálisis.


* Conclusiones:

El kinesioterapeuta tiene un objetivo triple:


1) Mantener la troficidad muscular en las mejores condiciones posibles, a la espera de que llegue el impulso nervioso; - dar consejos precoces de prevención; - 2) Educar al paciente sobre su patología y 3) Prevenir por medio de maniobras simples la aparición de hipertonías y sincinesias. Si bien ciertas parálisis se recuperan en un lapso de tiempo muy corto, otras pueden tardar un mínimo de 4 años. El terapeuta debe explicar al paciente que la recuperación puede ser muy larga y que después de algunos períodos sin evolución, la recuperación prosigue. En algunas patologías, no es extraño que un nervio empiece a recuperarse al cabo de 2 años. Por otro lado, cuando la recuperación comienza después de transcurridos 25 días, se observan movimientos musculares anárquicos debidos a las ramificaciones terminales del nervio que provocan sincinesias. El nervio se recupera pero nunca lo hace de forma genéticamente programada. Con la afección, se ha desprogramado y la mímica facial sólo puede recuperarse mediante el aprendizaje. Aun así, el nervio regenerado ya no tiene la misma velocidad que el otro, ni los músculos la misma respuesta.


En los mejores casos, la recuperación alcanza el 80 % y el terapeuta debe informar al paciente de que siempre notará una diferencia entre el lado sano y el lado enfermo. En la mayoría de los casos, esta diferencia sólo se ve cuando el paciente se emociona, está nervioso, etc. Existe un desfase importante entre «lo visto» y «lo vivido». El terapeuta debe lograr que el paciente comprenda que no se ve nada y que las demás personas miran pero no se fijan realmente.


El terapeuta debe conseguir que el paciente trabaje «lo que no funciona» y las molestias funcionales, a fin de obtener una solución gestual satisfactoria para la vida diaria. Gracias a esta educación, la persona logrará un mayor bienestar, ya que sabrá enfrentarse a sus limitaciones de una forma natural y así podrá «olvidar su enfermedad». 

En determinados casos, es posible ayudar al paciente con una cirugía paliativa hasta la llegada del impulso nervioso; después, como último recurso y una vez conseguida la recuperación máxima, se puede practicar una cirugía definitiva. Sin embargo, todas estas decisiones se toman caso por caso, dependiendo de la importancia del déficit existente y de su repercusión, especialmente en la córnea. En el mejor de los casos, queda alrededor de un 20 % de secuelas; por ejemplo, el ojo se cierra con la risa, al pestañear o al bostezar, los músculos se endurecen con el frío, y con la ansiedad aparecen movimientos clónicos e hipertonías.

* Consideraciones finales:
La rehabilitación facial es fascinante y apasionante; es un proceso muy sutil que requiere conocimientos en distintos campos. Entre otras cosas, el terapeuta debe tener una buena agudeza visual y sobre todo la capacidad de observar no sólo la zona que se va a trabajar sino toda la hemicara, para poder detectar con rapidez los movimientos anárquicos incipientes.


Gracias a la rehabilitación y a sus esfuerzos permanentes, el paciente puede recuperar su identidad y la armonía entre su «yo externo» y su «yo interno». No se debe olvidar que «la cara es el espejo del alma», el reflejo de la persona, su pasaporte. 

El rostro posee una elocuencia silenciosa que habla sin hablar ni actuar, pero que sin embargo actúa sobre el otro. Tiene que ser capaz de hablar, callar y disfrazarse, pero también de expresarse y descubrirse.

Aldo Luyo Rivas.

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