21/9/11

Apuntes de Oncología - Hematología



En el interior del mundo de las preguntas y respuestas que surgen sin cesar en el extenso e inacabable camino de la formación médica, es habitual percibir en  reiteradas circunstancias las tradicionales interrogantes acerca de las leucemias agudas y crónicas. Todo ello nos suscita a preparar un prontuario acerca de: LLA, LMA, LMC y LLC.

LEUCEMIAS AGUDAS:
- Los trastornos genéticos asociados con leucemia aguda incluyen: Síndrome de Down, Síndrome de Bloom, Anemia de Fanconi, y Ataxia - Telangiectasia.
- Los factores de riesgo consisten en exposición a químicos (como el benceno y productos del petróleo), tintes de cabello, tabaquismo y radioterapia o quimioterapia previa.
- Es común hallar pancitopenia (por supresión de la hematopoyesis normal) con leucostasis.
- El diagnóstico lo da la biopsia y el aspirado de médula ósea (AMO), a los cuales se les realiza citogenética, citometría de flujo e inmunohistoquímica.

1) Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA):
- Es la leucemia más común de los niños.
- Puede tener linaje de células B en un 75% (LLA - B), como de células T.
- Puede estar presente el cromosoma Filadelfia t(9;22), lo cual indica un mal pronóstico.
- La LLA del adulto es más agresiva y menos curable, en comparación con la LLA de la infancia.
- Los pacientes con LLA deben tener una evaluación para HTLV - 1 (ya que es endémico en Japón, el Caribe, el Sur del Pacífico y el África del Sub - Sahara).
- La LLA se distingue del linfoma linfoblástico por afección más extensa de la médula ósea (más del 25%).
- El tratamiento consiste en la combinación de quimioterapia: Vincristina, Prednisona, Metotrexato, Daunorrubicina y Asparaginasa.
- Los esquemas de tratamiento incluyen: a) Quimioterapia de inducción, b) Quimioterapia de consolidación, y c) Quimioterapia de mantenimiento.
- Recuerden que la Quimioterapia intratecal (como profilaxis al Sistema Nervioso Central - SNC) es obligatoria en todos los pacientes, ya que la Quimioterapia sistémica no penetra bien la barrera hematoencefálica (BHE).

2) Leucemia Mieloide Aguda (LMA):
- El diagnóstico se realiza al hallar en una biopsia de hueso, más de 20% de blastos en médula y citopenias asociadas.
- Actualmente se utiliza la Clasificación de la FAB:
M0: Indiferenciada.
M1: Mieloide.
M2: Mieloide con diferenciación.
M3: Leucemia Promielocítica.
M4: Leucemia Mielomonocítica.
M5: Monocítica.
M6: Eritroide.
M7: Megacariocítica.
- El tratamiento consiste en Quimioterapia de Inducción con Ara - C y antraciclina.
- La terapia de consolidación se basa en altas dosis de Ara - C, lo cual puede conducir a remisión durable o curación.
- En pacientes con recaídas (relapsos), puede considerarse el transplante de Médula Ósea.

2.1) M3: Leucemia Promielocítica Aguda (LPA):
- Se caracteriza por blastos promielocíticos densamente granulados y se asocia a la t(15;17) que implica al receptor del ácido retinoico, es por ello que el tratamiento se basa en el agente de diferenciación del ácido holotransretinoico (ATRA).
- El ATRA se utiliza como Quimioterapia de inducción y como Quimioterapia de Mantenimiento.
- El Síndrome del Ácido Retinoico se caracteriza por: infiltrados pulmonares, insuficiencia respiratoria, fiebre, síndrome de fragilidad capilar y colapso cardiovascular. Se trata con administración temprana de altas dosis de corticoides y cese temporal del ATRA.
- La LPA es altamente curable con la terapia a base de ATRA.
- La LPA es la única dentro de las LMA, con capacidad de causar Coagulación Intravascular Diseminada (CID).


LEUCEMIAS CRÓNICAS:
3) Leucemia Mielógena Crónica (LMC):
- Trastorno mieloproliferativo resultado de la transformación maligna de las Stem Cell (células madre) hematopoyéticas.
- Se caracteriza por la translocación del gen BCR adyacente a la cinasa de ABL, lo que origina una proteína de fusión BCR - ABL: el famoso "Cromosoma Filadelfia ó Philadelphia ó (Ph+) ó (Ph) ó (Ph´) ó t(9;22)".
- Consta de 3 fases:
a) Fase Crónica: Frecuentemente asintomática, sin embargo algunos pacientes presentan fatiga, saciedad temprana, dolor en el cuadrante superior izquierdo ó pérdida de peso. Es común la "hepatoesplenomegalia".
b) Fase Acelerada: Existe incremento de blastos, es una fase de transición a una forma más agresiva de la enfermedad.
c) Fase Blástica: Posee una presentación similar a la Leucemia Aguda, siendo altamente refractaria a la terapia convencional. Es frecuentemente sintomática: sudoraciones nocturnas, pérdida de peso, dolor óseo, fiebre y citopenias.
- El diagnóstico se basa en la Biopsia de Médula Ósea.
- El tratamiento estándar ha sido el transplante alogénico de médula ósea a los dos años del diagnóstico, o interferón alfa y Ara - C para aquellos pacientes a quienes no se les podía transplantar.
- También se conoce que el Busulfán y la Hidroxiúrea (Hidroxicarbamida) juegan un papel importante en la reducción de las cuentas sanguíneas, sin embargo son paliativos y no curativos.
 - Lo último en el tratamiento es el Imatinib (STI571), un inhibidor específico de la tirosincinasa de la proteína de fusión BCR - ABL, en donde más del 90% de los pacientes en fase crónica obtendrán completa normalización de las cuentas sanguíneas y 65% de citogenéticos normales luego de un año de tratamiento con Imatinib. Además sus efectos secundarios son leves: náuseas y exantema.

4) Leucemia Linfocítica Crónica (LLC):
- Es la leucemia más común de los adultos y frecuentemente es asintomática.
- La mayoría de pacientes son identificados en la etapa temprana en base a una cuenta elevada de linfocitos.
- Es habitual encontrar linfadenopatías y organomegalias.
- Se suele encontrar el Síndrome de Evans: Anemia hemolítica autoinmune + trombocitopenia.
- Se utiliza la Clasificación de Rai:
0: Linfocitosis sola.
1: Linfocitosis y linfadenopatía.
2: Linfocitosis y bazo e hígado grandes.
3: Linfocitosis y anemia.
4: Linfocitosis y trombocitopenia.
- El tratamiento consiste en aliviar los síntomas.
- Se encuentran disponibles diversos esquemas de tratamiento, los cuales incluyen agentes alquilantes (clorambucil, ciclofosfamida), análogos de nucleósidos (fludarabina, cladribina, pentostatina) y anticuerpos monoclonales (alemtuzumab); los cuales son altamente efectivos en paliación, pero no en curación.
- En pacientes jóvenes debe considerarse el transplante de médula ósea.
- Existe riesgo de Transformación de Richter, en donde la LLC se puede transformar en un Linfoma difuso de células grandes en un 3 - 10% de los pacientes, lo cual se asocia a muy mal pronóstico.

Aldo Luyo.



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